Este tipo de acne debe tratarse en forma agresiva porque deja cicatrices de importancia. El tratamiento de elección es la isotretinoína por via oral. Este tratamiento puede curar el acne en aproximadamente el 70% de los pacientes.

No se conoce con exactitud su mecanismo de acción pero suprime rápida y eficazmente la producción de sebo y la comedogénesis secando la unidad pilosebácea.
Para indicarla hay que pensarlo muy bien porque tiene contraindicaciones que es preciso controlar y manejar. Los más frecuentes son: sequedad de toda la piel, especialmente de los labios, ojos y nariz.

Su principal problema es que es muy teratogénica, por lo que está absolutamente contraindicada en las mujeres que puedan quedar embarazadas. Otro inconveniente de esta excelente mediucamento es su alto precio,
El contorl de los pacientes con acne de cuarto grado debe hacerse exclusivamente por un médico que conozca muy bien cómo utilizar la isotretinoína por via oral.

Otras personas en las que hay usar la isotretinoína son:

Pacientes con acne que ha respondido relativamente bien al tratamiento convencional pero que no ha mejorado como el paciente quisiera o que ha recaído rápidamente al dejar el tratamiento antibiótico por via oral
Pacientes que tienen foliculitis por Gram negativos como complicación del tratamiento antibiótico por via oral
Pacientes dismorfofóbicos: son pacientes con acne leve o moderado pero que están tan severamente obsesionados por este trastorno que no pueden llevar una vida normal.